カンボジアビザ取得申込みフォーム
氏名(漢字)
氏名(ローマ字)
性別 男性  女性
生年月日  西暦 年  月 
パスポート番号
有効期限満了日 西暦 年  月  日 (出発から3ヶ月以上あるか御確認下さい。)
パスポート番号余白 有る (見開きで1ページ以上あるか御確認下さい。)
現在の国籍
(日本以外の方のみ)
出生時の国籍
(日本以外の方のみ)
本籍地
現住所
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
ご職業
勤務先住所
日本出国日 西暦 年  月 
カンボジア入国日 西暦 年  月 
カンボジア出国日 西暦 年  月 
カンボジア入国地名  プノンペン   ジェムリアップ
カンボジア出国地名  プノンペン   ジェムリアップ
入国手段  空路   陸路
ビザ種類(1)  観光   業務
ビザ種類(2)  一次(シングル)1ヶ月
お客様よりの
パスポート送付予定日
西暦 年  月 
お客様の
パスポート返却希望日
西暦 年  月 
パスポート受取方法  来社のよる受取   宅急便(着払い)による受取
お支払い方法  同封   銀行振込   直接支払い
連絡事項など

  


OMPC・ビザセンター
〒530-0001 大阪市北区梅田1-3-1大阪駅前第1ビル2F (株)OMPC内
TEL(1):06-6341-3301 FAX(1):06-6341-6070
TEL(2):06-6341-6155 FAX(2):06-6341-6185



  (C) 1999-2009 OMPC Co., Ltd. All rights reserved (Desighed by OVERSEAS M)