ミャンマービザ取得申込みフォーム
氏名(漢字)
氏名(ローマ字)
性別 男性  女性
生年月日  西暦 年  月 
パスポート番号
発行年月日 西暦 年  月 
有効期限満了日 西暦 年  月 
出生時の国籍
(日本以外の方のみ)
本籍地
現住所
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
ご職業
勤務先会社名
勤務先会社住所
勤務先電話番号
日本出国日 西暦 年  月 
ミャンマー入国日 西暦 年  月 
ミャンマー出国日 西暦 年  月 
ビザ種類  観光
取得日数 3週間以上
お客様よりの
パスポート送付予定日
西暦 年  月 
お客様の
パスポート返却希望日
西暦 年  月 
パスポート受取方法  来社のよる受取   宅急便(着払い)による受取
お支払い方法  同封   銀行振込   直接支払い
連絡事項など

  


OMPC・ビザセンター
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