ベトナムビザ取得申込みフォーム
氏名(漢字)
氏名(ローマ字)
性別 男性  女性
生年月日 西暦 年  月 
パスポート番号
有効期限満了日 西暦 年  月 
出生時の国籍
(日本以外の方のみ)
本籍地
現住所
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
ご職業
勤務先会社名
勤務先会社住所
勤務先電話番号
日本出国日 西暦 年  月 
ベトナム入国日 西暦 年  月 
ベトナム出国日 西暦 年  月 
ベトナム入国地名 空路:  ホーチミン   ハノイ
陸路:  モクバイ   ラオバイ   ラオカイ   ドンダン 
海路:  サイゴン   ダナン   ハイポン   ホンガイ
ビザ種類(1)  観光   業務
(2)  シングル   マルチ
ビザの有効期間  1ヶ月   3ヶ月 
お客様よりの
パスポート送付予定日
西暦 年  月 
お客様の
パスポート返却希望日
西暦 年  月 
パスポート受取方法  来社による受取   宅急便(着払い)による受取
お支払い方法  同封   銀行振込   直接支払い
どちらのホームページからお申し込み頂きましたか?
連絡事項など

  

 
OMPC・ビザセンター
〒530-0001 大阪市北区梅田1-3-1大阪駅前第1ビル2F (株)OMPC内
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